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   年   月    日至

年   月     日

疾病诊断

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张数

本年度

报销次数

申请人

承诺

本人承诺提交的报销资料真实准确，未在其它机构享受过医疗待遇，如有隐瞒或欺骗，愿意承担法律责任。

申请人

患者签名（指模）：                  代办人签名（指模）：

代办人身份证号码：  

代办人与患者关系：                 代办人联系电话：

                                            年     月     日

收单人（初核人）签名：                      复核人签名：

备注